1. Test Overview

USMLE Step 3은 미국에서의 의사자격증을 얻기 위해서는 반드시 통과해야 하는 시험 중 하나입니다. Step 3 시험은 2일에 걸쳐서 컴퓨터로 보는 시험이며 약 500문제의 객관식 문제들로 구성되어있습니다. 객관식 문제들은 의사들이 당면하게 되는 전형적인 의료 상황에 대해 나오며 하루하고도 반나절동안 문제를 풀어야 하며, 9개의 주관식 문제는 반일 정도의 시간이 걸립니다.

Step 3 문제의 구성은 다음과 같습니다.

Physician tasks와 더불어 문제들은 다음과 같은 형태로 구성됩니다.

2. Multiple Choice Sections

객관식 문제 부분은 25~50개 문제들의 block들로 나뉩니다. 각 block은 30~60분 동안 풀어야 하고, 각 문제들에 대한 구체적인 의학적 상황들이 주어지며 사진자료와 실험 데이터가 제공됩니다. Step 1과 2에서는 문제들이 상호 연관되어있지 않으나 Step 3에서는 한 block이 모두 같은 질병 상황에 놓이게 됩니다. 각 block에 있는 문제들은 다음의 4가지 상황내에 있게 됩니다.

1) Satellite health center
2) Physician’s office
3) Hospital
4) Emergency department

각 block을 시작할 때 수험생분들은 어떠한 상황인지 그 상황에서 얻을 수 있는 자료가 무엇인지에 대한 정보를 받게 됩니다.

3. Computer-based Case Simulations (CCS)

CCS는 Step 3의 새로운 형태로서 3시간 45분간 이루어집니다. 다수의 환자의 사례들을 통해 병력과 검진 정보, order diagnostic tests, select initial therapies, 환자 관리등에 대해수험생들의 능력을 측정하게 됩니다. 또한 CCS는 객관식문제보다 수험생들의 의학적 판단력도 좀 더 실제 상황과 비슷한 상황에서 내리게 됩니다.

Step 3 환자 시뮬레이션은 NBME’s Primum Software를 활용하여 이루어지게 됩니다. NBME’s Primum Software에서는 다양한 설정에서 의사와 환자가 만나는 사례가 가능하게 되어있으며, you manage the case without prompting, typing in a variety of diagnostic and treatment options. The software recognizes thousand of entries that you can type into the order sheet and is programmed with results for any intervention or test you choose.

Case clock을 앞으로 돌리면 의료문제에 근거하고 처방 결정에 관련하여 수험생이 처방 했던 테스트들에 대한 결과와 환자들의 상태 변화를 받아볼 수 있습니다. Acute cases may need to be managed in a short period of case time, whereas patients with chronic problems will require management over months of simulated time.

4. Question Formats

1) Single Best Answer
객관식 문제로서 4개 혹은 5개의 답 후보들이 나오며 그 중 가장 적절한 답 하나를 고르는 문제입니다. 문제와 답 후보들에서 부정적인 단어들은 대문자로 씌여져 있습니다.

2) Multiple Item sets
객관식 문제 세트들에서 어떤 답들은 서로 독립적이며 case presentation의 다른 면들을 볼 수 있도록 구성되어있습니다.

3) Case Clusters
incase clusters, as in multiple item sets, several questions all relate to an initial vignett. However, incase clusters, new information is added as the case unfolds over time from I tem to item. It is imperative that you answer the questions in the order given since the case changes from one item to the next; you need to answer each item based only on the information revealed about the case up to that point.

5. Scoring

객관식 문제는 정답 개수에 따라 점수가 매겨집니다. CCS에 대한 채점은 case에 대한 처방, 그 처방들의 순서와 타이밍, 환자가 불필요한 실험이나 치료를 받았는지의 여부, 처방의 결과나 실패로 심각한 문제가 발생했는지 등에 따라 점수가 매겨집니다.

Step 3는 2자리와 3자리 숫자로 성적이 보고됩니다. 또한 성적표에는 합격인지 불합격인지도 표시가 되어있으며 그래프로 성적에 대한 분석도 나타내고 있습니다. Step 3의 최소 합격점수는 184점입니다. 이 기준은 2004년 4월1일부로 시행되는 시험에 적용이 되고 있습니다. Step 3 시험은 표준화된 스케일에 근거하여 점수가 설정이 되고, 평균점수는 200점이며, 표준편차는 20점입니다. 합격점수를 얻기 위해서는 55%에서 65%정도의 정답을 맞추면 됩니다. 단, 합격하기 위해 필요한 percentage는 각 시험 양식의 난이도에 따라 다릅니다. CCS에서의 성과는 테스팅 타임의 percentage보다 덜 중요시됩니다.

새로운 컴퓨터 시험과 함께 시험성적은 시험응시일로부터 2~4주 이내에 받게 됩니다. Step 3는 각 주의 medical board에서 시행하며 주마다 점수 보고 방식이 다릅니다.

6. Test Registration

1) Secure the application materials.
Step 1과 2와는 달리 각 주의 medical board가 Step 3를 시행합니다. 시험을 볼 자격과 응시 절차는 주에 따라 다릅니다. 따라서 자격증을 취득하고 싶은 주의 medical board에 직접 연락을 하셔서 정보를 받으시는 것이 좋습니다. 단, 대부분의 주들은 Step 3 응시 지원에 대한 1차 연락처를 Federation으로 지정하고 있습니다.

FSMB
Department of Examination Services
400 Fuller Wiser Road,
Suite 300
Euless, TX 76039-3855
1 (817) 868-4041
www.fsmb.org

2) Complete the application and submit with your application fee and a recent photo.

Step 1과 2와는 달리, Step 3 응시원서 양식은 시험 희망기간 인 3개월을 선택하도록 되어있지 않습니다. 응시원서를 제출하시고 4~6주의 처리기간이 지나면 시험일정을 잡는 허가서를 받게 됩니다.

3) Receive your Scheduling permit.

응시원서가 접수되면, 시험일정을 잡을 수 있는 허가서가 우편으로 오게 되고, 그 허가서에는 자격이 되는 기간이 적혀져 있습니다. 그 기간은 바로 시작해서 약 90일간 유효합니다.

4) Schedule your test date directly with 한미교육위원단

허가서에는 시험일정을 잡는 방법과 지침들이 적혀있습니다. 전화를 하시기 전에 가능한 날짜를 잡으셔야 하며 시험은 2일간이므로 2일 연속 시험을 보는 것으로 일정을 잡으셔야 합니다.

7. Test-Taking Strategies

USMLE 시험에 합격하기 위해서는 그 내용을 잘 아는 것이 최선이라는 것은 누구나 알고 있습니다. 지식이 없으면 Step 3 시험에 합격할 가능성이 매우 낮습니다. 그러나 그것만 가지고 고득점을 보장 받기는 힘듭니다. 지식을 USMLE 형식의 문제에 응용할 수 있어야 합니다. 그리고 정해진 시간 내에 답을 할 수 있어야 합니다. 또한 Step 3 시험은 Clinical Case Simulations(CCS)라는 부분이 있어 더욱 힘듭니다. 따라서 CCS가 어떻게 이루어지고 있는지를 반드시 알고 있어야만 합니다.

1) Clinical Case Simulations

카플란 Step 3를 등록하시면 CD-ROM을 받게 되는데 그 안에 5개의 CCS가 들어있습니다. 소프트웨어는 usmle.org에서도 다운로드 받으실 수 있습니다. 그 5개의 케이스들을 반복해서 연습하는 것이 매우 중요합니다. 첫번째 시도는 진단과 환자를 효과적이고 적절히 다루는데 초점을 맞추어야 합니다. 그런 다음 각 케이스들을 반복해서 다른 지침과 처방을 내리면서 소프트웨어의 논리와 구성체계에 대한 감을 얻는 것이 중요합니다.

2) Case Management Strategies

• 케이스 정보를 읽은 후에 해야 하는 첫번째 단계는 신체 검진을 하는 것입니다. 전체 검진을 할 것인지 아니면 제한적으로 부분 검진을 할 것인지를 결정해야 할 필요가 있습니다. 전체 검진을 하기 위해서는 시간이 많이 들어가고 어떤 환자에 대해서는 적절한 과정이 아닌 경우도 많이 있다는 것을 명심하십시오. (예: 심장질환을 보이는 환자에게 Breast exam을 하는 것) 그 환자에게 발생 가능한 모든 검진 방법들을 선택해야 합니다.
• Acute-unstable patient의 경우에는 신체 검진을 하기 전에 치료를 해야 하는 경우도 있습니다. 가령 환자가 hemodynamically unstable이면 신체검진을 하기 전에 intravenous access를 해야 합니다.
• 이러한 관점에서 differential list를 고려하고 환자의 disorder를 관리하기 위해 충분한 정보를 가지고 있는지를 보고, 환자의 질병을 관리하기 시작해야 합니다. 환자의 진단에 확신이 있다고 하더라도 안전한 테스트를 처방 해야 합니다.it may still be very appropriate to order safe confirmatory tests. 반면, acute-unstable patient를 진단할 수 있다면, 확실한 증거를 얻기 전에도 적절한 치료를 직접 진행시킬 수 있습니다. (예. If a patient has no breath sounds on one side and a deviated trachea, you should order a chest tube without confirming the pneumothorax with a CXR)
• 신체검사를 마친 후에는 처방을 내리게 됩니다. 반드시 기억해야 할 것은 환자가 안정된 상태라는 것과 응급 처치를 먼저 해야 한다는 것입니다. 처방은 진단 검사와 현 상황에서 적절하다고 판단되는 치료법이 포함되어야 합니다.

• 처방을 제출하면 처방을 실행하고 그 결과를 받을 수 있도록 시간을 바꿉니다. 그러나 시간을 바꾸기 전에 환자를 다른 장소로 보내도 되는지를 자문해보아야 합니다. 예를 들어 hemodynamically unstable한 환자라면 시간을 돌리기 전에 그 환자를 응급실로 보낼 필요가 있기 때문입니다. 주의: 의사가 환자를 다른 장소로 보내지 않으면 환자는 어느 곳에도 가지 않습니다. 환자를 응급실로 이송하도록 결정이 되기 전까지 그 환자는 hematemesis이고 빨간 피를 사무실의 카페트에 흘리고 있는 상태로 의사의 진료실에 앉아 있게 됩니다.

  
  이제는 시간을 앞으로 돌릴 시간입니다. 시간을 한번 앞으로 돌리면 다시 뒤로는 되돌릴 수 없습니다. 처방전을 보면 테스트가 다시 되돌아올 때까지 얼마나 걸리는지 나올 것입니다. 시계를 “move clock to first result”라는 옵션으로 선택하는 동안 환자는 아직도 주위에 있고 환자에게 진통제를 주는 등의 일을 하기 전에는 시계를 돌리는 것이 적절한 행동이 아닐 수도 있습니다. 시간이 앞으로 돌려져 있고 시간이 돌려져 있기 전에 환자가 안정된 상황이 아니면 그 환자는 그 사이에 치료되지 않은 상태로 남겨져 있게 됩니다. 따라서 시간을 앞으로 돌리기 전에 환자관리 면에서 뭔가를 해야 하는지를 자문하십시오.
  

• 테스트를 처방 할 때 가능한 테스트를 differential diagnosis에 다 적고 그 중에서 올바른 진단의 일환으로 어떤 테스트를 처방 했다는 것을 기록하십시오. 간단하고 noninvasive 하며 비용이 저렴한 테스트를 먼저 처방하고 차선의 테스트를 처방하기 전에 결과를 돌려 받도록 하십시오.
  
  

• Primum은 상담사를 부르도록 지침을 주고 있습니다. 그러나 시험은 의사의 환자 관리 기술을 평가하도록 되어있으므로 상담사가 도움이 되지는 않는다고 합니다. 그러나 상담사가 필요하다고 생각되면 적절한 상담을 처방 하는 것을 꺼려할 필요는 없습니다.
  
  
• 검사 결과를 받은 후에는 differential diagnosis가 바뀌어야 하는지 그리고 하나의 처방을 내리기 위해 충분한 정보를 가지고 있는지에 대해 자문해보십시오. 처방에 확신이 있다면 그 다음에는 환자를 적절하게 치료를 하시면 됩니다. 만일 처방에 확신이 있다면 단지 자신에게 재확인을 하기 위해 불필요한 검사를 처방하지는 마십시오. 그것은 단지 비용을 추가하고, 위험을 잠재하며, 시간을 낭비할 뿐이며, 이로 인해 점수를 잃게 될 것입니다.
  
• 확실한 처방을 하고 환자를 위해 치료법을 처방하면, 치료법 결정에 대한 검토를 할 시간입니다. 이 때가 시간을 앞으로 돌릴 때입니다. 그 때 환자의 clinical status(상태가 나아졌는지, 나빠졌는지, 뭔가 변화가 있는지)를 듣게 될 겁니다. 환자의 상태가 호전되었으나 완전히 좋아진 게 아니라면 추가 치료법을 처방 해야 합니다. 만일 환자가 완전히 나아졌다면, follow-up을 위한 적절한 기간을 선택하고 그 시간만큼 시간을 앞으로 돌려야 합니다. 만일 환자의 상태가 치료 후에 나빠졌다면 잘못된 진단을 했는지, 진단은 맞았는데 잘못된 치료법을 선택했는지, 혹은 올바른 약으로 올바른 처방을 했는데도 상태가 나빠지는지도 생각해보아야 합니다.
  
• 올바른 진단을 했고, 환자도 적절히 치료가 되었고, 환자의 상태가 완전히 호전되었다는 소식을 들으면, 환자가 추가 follow-up이 필요한지를 결정하고 그 시간만큼 시계를 앞으로 돌리십시오.
• 케이스를 다르게 되는 최대 20~25분 전에 스크린에 5분이 남았다는 메시지가 뜨게 될 겁니다. “End of Case”라는 메시지가 빨리 나왔다고 해서 환자를 올바르게 혹은 올바르지 않게 돌보았다고 생각해서는 안됩니다. 한편으로는 환자를 아주 효과적으로 잘 돌보았기 때문에 실제시간 20~25분 이전에 케이스가 종료되는 것이고, 다른 한편으로는 환자를 잘못 돌보아서 프로그램이 환자가 이제 구조되어야 한다고 볼 수도 있습니다.
  
  
  
  

  “End of Case” 라는 메시지가 뜰 때, “real-time”이 가능하면, 처방을 마지막으로 처리하는 시간이 몇 분 남아있는 것입니다. 이 때에는 새 처방을 추가하고 아직 실행되지 않은 처방은 취소해야 합니다. 그러나 처방이 이미 실행되었으면 그 처방 지시가 취소되기는 어렵습니다.
  

• “health maintenance issues”가 채점에 포함된다는 것을 항상 주의하십시오. 여기에는 환자를 적절히 상담하는 것뿐 아니라 처방의 효과를 결정하기 위해 환자를 모니터링하고 치료가 적절한 것이었는지를 보기위한 것들까지 포함되어있습니다.